Giudizio risarcitorio per omessa vigilanza su condotte autolesive di pazienti: rilevante il “comportamento alternativo”

Nei giudizi risarcitori riguardanti condotte autolesive di pazienti psichiatrici, in relazione alla responsabilità per omessa vigilanza di una struttura sanitaria nei confronti di persona ospite di un reparto psichiatrico, il rapporto corrente “inter partes” rientra nell’ambito contrattuale, ed in particolare di quel “contratto atipico di assistenza sanitaria che si sostanzia di una serie complessa di prestazioni che la struttura eroga in favore del paziente, sia di natura medica che «lato sensu» di ospitalità alberghiera, […] obbligazioni tutte destinate a personalizzarsi in relazione alla patologia del soggetto.

 

In tema di causalità omissiva, non si può prescindere dal metodo per cui l’accertamento del nesso di causalità ipotetica passa attraverso l’enunciato «controfattuale» che pone al posto dell’omissione il comportamento alternativo dovuto, onde verificare se la condotta avrebbe evitato il danno lamentato dal danneggiato.

I principi di diritto sono stati riaffermati dalla Corte di cassazione, Sezione III Civile, con l’ordinanza del 1 novembre 2020, n. 25288, mediante la quale ha accolto il ricorso del medico e della ASLe cassato con rinvio la decisione della Corte d’appello di Catanzaro.

La vicenda

La pronuncia in esame ha avuto origine dal fatto che la Corte di Appello di Catanzaro, accogliendo l’appello interposto da Lydia Komaneci avverso la sentenza n. 670 del 2013, del Tribunale di Crotone – ha condannato, in solido, Metello Trebonio e l’Azienda Sanitaria a risarcire i danni dalla stessa subiti, liquidati in euro 186.495,00, oltre interessi dalla data di pubblicazione della sentenza al soddisfo, in relazione alla lesione all’occhio sinistro, auto-provocata dalla donna, mentre era ricoverata presso il servizio psichiatrico diagnosi e cura dell’Ospedale Salus.

Nel luglio 2005, la Komaneci – paziente psichiatrica, in stato gestazionale, ed esattamente al quinto mese di gravidanza – veniva ricoverata presso il servizio psichiatrico diagnosi e cura dell’Ospedale Salus di Crotone, in regime volontario e su consiglio del medico di guardia, che l’aveva visitata d’urgenza a seguito di richiesta del pronto soccorso dello stesso Ospedale.

Diagnosticato alla donna “disturbo depressivo con spunti e tematiche deliranti”, il suo stato clinico si aggravava ulteriormente, con la comparsa – il giorno successivo – di sintomatologia psicotica e gesti autolesivi, tanto che il Sindaco di Crotone ordinava alla divisione psichiatrica dell’Ospedale di sottoporre la donna a trattamento sanitario obbligatorio di tipo psichiatrico.

Risultando pericolosa la somministrazione di farmaci, non essendo la stessa compatibile con lo stato di gravidanza della paziente, la donna veniva sottoposta a regime di contenzione fisica, eseguita mediante l’applicazione di fasce a fibre acriliche, finalizzate a bloccare mani, piedi e busto, chiuse con bottoni speciali a calamita.

Tuttavia, a dispetto delle misure adottate, la paziente, sebbene costantemente monitorata e mai abbandonata a se stessa (secondo quanto si afferma nel ricorso), riusciva a divincolarsi, con atto indicato come “fulmineo, istantaneo ed assolutamente imprevedibile”, procurandosi una lesione all’occhio sinistro, consistita in “sublussazione completa del bulbo ed avulsione traumatica dei muscoli estrinseci”, ovvero nella perdita dell’occhio.

Il quadro fattuale si completa con l’indicazione che la Komaneci aveva evocato in giudizio il Primario della divisione ove era stata ricoverata e la ASL competente.

La domanda veniva rigettata dal Tribunale di Crotone, sul rilievo che “il danno riportato dalla paziente, attesa l’imprevedibilità dell’azione della stessa”, dovesse “addebitarsi alla sua esclusiva responsabilità, non potendo ravvisarsi alcun inadempimento o condotta omissiva viceversa imputabile ai sanitari in servizio al momento dell’occorso”.

Avverso la decisione della Corte d’appello di Catanzaro, Metello Trebonio (il Primario) ha proposto ricorso per la cassazione, articolando tre motivi. Con successivo ricorso, anche esso articolato in tre motivi, pure l’ASL Crotone ha impugnato la medesima sentenza.

I motivi di ricorso

Per quanto è qui di interesse, il ricorrente Trebonio con il primo motivo ha denunciato – ai sensi dell’art. 360, comma 1, n. 3), cod. proc. civ. – violazione e falsa applicazione degli artt. 40 e 41 cod. pen., nonché degli artt. 1176, 1218 e 2043 cod. civ., in relazione ai criteri che presiedono sia alla verifica del nesso di causa tra condotta omissiva e danno che all’accertamento della condotta esigibile.

Il ricorrente ha, in sostanza, censurato la sentenza impugnata nella parte in cui ha ritenuto, in primo luogo, “l’inidoneità dei presìdi apprestati a garantire la sicurezza della paziente – già protagonista di episodi di autolesione di minore rilievo – e conseguentemente non correttamente adempiuta la prestazione contrattuale esigibile”, e ciò in quanto, sebbene non fosse “possibile procedere all’immobilizzazione assoluta” della donna, sarebbe risultato, comunque, “scontato” che “i presìdi di contenzione”, adottati nei, suoi confronti, “non siano stati affatto adeguati alla situazione, avuto riguardo al dato, eclatante, circa la duplicità degli episodi verificatisi”.

La doglianza del ricorrente investe, in secondo luogo, l’affermazione della sentenza impugnata secondo cui, “in caso di «culpa in vigilando», come del resto in qualsiasi ipotesi di colpa omissiva consistita nel non avere impedito un evento che si era obbligati ad impedire, l’avverarsi stesso dell’evento costituisce in tesi prova dell’esistenza del nesso di causa tra la condotta omissiva ed il danno”.

Il ricorrente ha, inoltre, censurato la decisione del giudice di appello laddove “ha liquidato erroneamente e in poche battute il nesso di causalità”, avendolo fondato “sul ragionamento riassunto dall’espressione «post hoc, ergo propter hoc»”, contravvenendo alle indicazioni ricavabili dalla giurisprudenza di questa Corte (sono citate, in particolare, Corte di cassazione, Sez. III, sent. 5 maggio 2009, n.10285, nonché, con specifico riguardo alla responsabilità medica, Corte di cassazione. Sez. III, sent. 13 ottobre 2017, n. 24073), secondo cui, in tema di causalità omissiva, non si può prescindere dal metodo per cui “l’accertamento del nesso di causalità ipotetica passa attraverso l’enunciato «controfattuale» che pone al posto dell’omissione il comportamento alternativo dovuto, onde verificare se la condotta avrebbe evitato il danno lamentato dal danneggiato”.

In riferimento al ricorso della ASL è qui di interesse il secondo motivo con il quale ha denunciato – ai sensi dell’art. 360, comma 1, n. 3), cod. proc. civ. – falsa applicazione degli artt. 1176, 1218 e 2043 cod. civ., con argomenti che corrispondono pressoché integralmente alla seconda delle due censure in cui si articola il primo motivo di ricorso di Metello Trebonio.

La decisione in sintesi

La Corte di cassazione, mediante la menzionata ordinanza n. 25288 del 2020, ha ritenuto fondati il primo motivo del ricorso di Trebonio (o meglio, la seconda delle censure in cui si articola) e il secondo motivo del ricorso dell’ASL, laddove ipotizzano violazione degli artt. 1176 e 1218 cod. civile. Non è, invece, fondata la censura – di violazione degli artt. 40 e 41 cod. pen. – relativa alla verifica, operata dalla Corte d’appello, della sussistenza del nesso di causalità materiale tra la condotta dei sanitari dell’Ospedale Salus e la lesione patita dalla Komaneci.

La motivazione

La decisione del Collegio ha preso le mosse dalla constatazione che nei giudizi risarcitori riguardanti condotte autolesive di pazienti psichiatrici, in relazione alla “responsabilità per omessa vigilanza di una struttura sanitaria nei confronti di persona ospite di un reparto psichiatrico”, persino quando la stessa risulti “non interdetta né sottoposta ad intervento sanitario obbligatorio”, la Suprema Corte (così, in motivazione, Corte di cassazione, Sez. III, sent. 16 maggio 2014, n. 10832, Rv. 631006-01), ha ricondotto il rapporto corrente “inter partes” nell’ambito contrattuale, ed in particolare di quel “contratto atipico di assistenza sanitaria che si sostanzia di una serie complessa di prestazioni che la struttura eroga in favore del paziente, sia di natura medica che «lato sensu» di ospitalità alberghiera, […] obbligazioni tutte destinate a personalizzarsi in relazione alla patologia del soggetto”.

In termini ancora più specifici, si è affermato (Corte di cassazione, Sez. III, sent. 22 ottobre 2014, n. 22331, Rv. 6333104-01) – sempre con riferimento a danni patiti da malato psichiatrico – che qualsiasi “struttura sanitaria, nel momento stesso in cui accetta il ricovero d’un paziente, stipula un contratto dal quale discendono naturalmente, ai sensi dell’art. 1374 cod. civ., due obblighi:

-il primo è quello di apprestare al paziente le cure richieste dalla sua condizione;

-il secondo è quello di assicurare la protezione delle persone di menomata o mancante autotutela, per le quali detta protezione costituisce la parte essenziale della cura”.

Su tali basi, dunque, una volta ricondotta la salvaguardia dell’incolumità del paziente psichiatrico tra quegli obblighi di protezione destinati ad integrare il contenuto del contratto ex art. 1375 cod. civ., si è affermato come, «ai fini della ripartizione dell’onere probatorio, il paziente debba abitualmente provare solo l’avvenuto inserimento nella struttura e che il danno si sia verificato durante il tempo in cui egli si trovi inserito nella struttura (sottoposto alle cure o alla vigilanza del personale della struttura), mentre spetta alla controparte dimostrare di avere adempiuto la propria prestazione con la diligenza idonea ad impedire il fatto». (Corte di cassazione, Sez. III, sent. n. 10832 del 2014, cit.).

Questi principi, diversamente da quanto assumono entrambi i ricorrenti, non sono contraddetti dai più recenti approdi della giurisprudenza della Cassazione in tema di responsabilità medica, essendosi ritenuto che, in tale settore, si delinei “un duplice ciclo causale, l’uno relativo all’evento dannoso, a monte, l’altro relativo all’impossibilità di adempiere, a valle. Il primo, quello relativo all’evento dannoso, deve essere provato dal creditore/danneggiato, il secondo, relativo alla possibilità di adempiere, deve essere provato dal debitore/danneggiante”, chiamato, in particolare, a dimostrare “che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto)” (così, in motivazione, Corte di cassazione, Sez. III, sent. 26 luglio 2017, n. 18392, Rv. 645164-01; nello stesso senso anche Corte di cassazione, Sez. III, sent. 4 novembre 2017, n. 26824, non massimata; Corte di cassazione, Sez. III, sent. 7 dicembre 2017, n. 29315, Rv. 646653-01; Corte di cassazione, Sez. III, sent. 15 febbraio 2018, n. 3704, Rv. 647948- 01; Corte di cassazione, Sez. III, ord. 23 ottobre 2018, n. 26700, Rv. 651166-01, nonché, da ultimo, Corte di cassazione, Sez. III, sent. 11 novembre 2019, n. 28991, Rv. 655828-01).

A dire del Collegio, tuttavia, la Corte d’appello ha operato un’arbitraria unificazione dei due “cicli” nei quali si articola il giudizio sulla responsabilità sanitaria.

Difatti, al “ciclo” che si pone “a monte” (quello relativo all’evento dannoso e alla sua derivazione causale, la cui prova grava sul creditore/danneggiato secondo il criterio, come visto, della “preponderanza dell’evidenza”), deve seguire quello “a valle”, relativo, invece, alla possibilità (o meno) di adempiere, essendo il debitore/danneggiante ammesso a provare “che una causa imprevedibile ed inevitabile ha reso impossibile la prestazione (fatto estintivo del diritto)” (da ultimo, Corte di cassazione, Sez. III, sent. 28991 del 11 novembre 2019).

La sentenza impugnata, per contro, una volta ritenuto che il nesso di causalità materiale fosse provato, e ciò per il sol fatto della verificazione dell’evento che le misure di contenzione adottate avrebbero dovuto scongiurare, non si è interrogata sul diverso comportamento che, anche alla luce delle peculiari condizioni del caso concreto (stato gestazionale della paziente ed impossibilità di praticare trattamenti farmacologici) si sarebbe potuto – o meglio, dovuto – esigere dalla struttura sanitaria.

Siffatta valutazione “sincretica” – che integra violazione degli artt. 1176 e 1218 cod. civ. – risulta, inoltre, ancor più errata, ove si consideri che la Corte d’appello, pur dando atto della “impossibilità” di realizzare una “immobilizzazione assoluta” della degente (senza, però, interrogarsi sulla idoneità di tale circostanza ad integrare, eventualmente, quella causa imprevedibile e inevitabile, da apprezzare sul piano della non imputabilità dell’inadempimento), ha, nondimeno, concluso nel senso che i presidi adottati – comunque consistiti tanto nell’applicazione di fasce a fibre acriliche, finalizzate a bloccare mani, piedi e busto della paziente, chiuse con bottoni speciali a calamita, quanto nella costante vigilanza della stessa – non fossero “stati affatto adeguati alla situazione”, senza chiarire, come detto, quali misure alternative avrebbero dovuto essere adottate per scongiurare l’evento.

La sentenza è stata, dunque, cassata, con rinvio alla medesima Corte in diversa composizione, perché rinnovi il giudizio sulla responsabilità di Trebonio e dell’ASL in relazione alle lesioni patite dalla Komaneci tenendo distinto – prima ancora sul piano della diversa ripartizione degli oneri probatori, su quello della morfologia della fattispecie di cui all’art. 1218 cod. civ. – i due cicli in cui si articola il giudizio sulla responsabilità contrattuale.

Vai alla decisione

Ecco il link a: Corte di cassazione, Sezione III Civile, ordinanza del 1 novembre 2020, n. 25288

 

Avv. Amilcare Mancusi

Ciao, sono un avvocato civilista, ideatore e curatore del sito Punto di Diritto. Sono custode e delegato alle vendite presso il Tribunale di Nocera Inferiore. Mi occupo di consulenza e assistenza legale in materia di recupero crediti ed esecuzioni immobiliari, problematiche condominiali (sono stato amministratore di diversi condomini), risarcimento danni, famiglia, successioni e volontaria giurisdizione, consulenza alle aziende (anche in tema di sistemi di videosorveglianza e cessione di ramo). Ho fornito consulenza, in maniera residuale, in materie giuslavoristiche, amministrative e tributarie. Nel tempo libero sono un runner dilettante e leggo con piacere noir e gialli italiani o romanzi di grandi autori moderni.

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